İşlevsel Görme Muayenesi Formu

İşlevsel görme muayenesi sırasında kullanılan form şu şekildedir.
EVET HAYIR  
    PUPİL IŞIK REAKSİYONU
    GÖZ KASLARININ DURUMU
    GÖZ KIRPMA REFLEKSİ
    FARKLI GÖRSEL DAVRANIŞ
    GÖZLERDEN BİRİNİN TERCİH EDİLMESİ
    MERKEZİ GÖRME ALANI
    ÇEVRESEL GÖRME ALANI
    TERCİH EDİLEN GÖRME ALANI
    TAKİP BECERİSİ
    BAKIŞLARINI YÖNLENDİRMESİ
    İZLEME
    IŞIĞA VEYA CİSME UZANMA